病例情况:
年龄69岁,检查发现腹部不适入院。此前饭量极少,人消瘦严重,由正常110斤体重在二个月内减少到100斤左右。伴有腹部隐痛不适,稍感反酸、无烧心。身困乏力。
今年4月分入院检查。
一、胃镜检查,内镜诊断:1、糜烂性胃炎路;2、十二指肠球炎;3、胆汁反流( )。送检小组织两块诊断书显示:(胃体部)小块黏膜慢性轻度萎缩性炎(活动状态)。
二、肝部检查:结论1、右肾低密度,多考虑囊肿;2、双侧胸膜肥厚粘连左侧胸腔少量积液。
三、腹部平片:结论1、腹部立卧位片未见明显肠梗阻征象。2.腰椎骨质增生,腰5隐裂。
四、头颅平扫:结论1、双侧额叶低密度影,脑挫裂伤?脑梗塞?脱髓鞘?其他?右额顶部硬模下少量积液。
五、其他检查:化学发光免疫分析检查正常,甲胎蛋白 1.71(标准0-10) 癌胎抗原 1.43(0-5) 糖内抗原199 3.4(0-37 ) 糖内抗原125 10.20(0-35 ) 糖内抗原50 8.2(0-30) 抽血化验正常。
最终医生结论,胃部存在糜烂现象,面积较小;但检查Na 134.00mmol/L Cl 98.00mmol/L较低。
医院期间以加强营养针为主。后效果较小,直接转入中医医院。
今年4月中旬入住中医医院:肝功、心率、电解质等检查未见异常。治疗西医以抑酸、营养支持等治疗,中医以益气养阴,养血补血为治则。
在院期间检查诊断: 中医:虚劳 气血亏虚 西医诊断:1.消瘦原因待查:慢性胃炎?消化道肿瘤?厌食症?2.慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流 3.十二指肠球炎。
在医院期间腹泻严重,体重减近20斤,半月期内治疗无效,应医生要求在家休养。
至今年7月份,体重持续下降,送入陆军医院。
入院检查其他均正常,低钠、低氯,垂体功能减退。
在院治疗期间,效果明显,不拉肚子,甲状腺等内分泌检查正常。7月中旬出院。在家吃药治疗。
出院后至7月底,人精神状态较好;体重恢复至102斤左右。8月中旬开始,人出现无食欲,精神头有所下降。
9月底在家人要求下,在医院打点滴补充营养针,期间出现后背痒,但肉眼检查背部无明显痕迹。
十月初再次入住陆军医院。检查功能器官均正常。补充营养针为主。无手术,用药情况,一直输入营养针为主。主要为葡萄糖、脂肪乳、氯化钠注射液、B12针、2%利多卡因针、叶酸片、强的松片、注射用脂融性维生素、转换糖电解质、门冬安酸钾镁注射液。但效果不明显。,在上面已有描述。,目前在家表现症状有:1、气短,呼吸急促。2、背部依然有瘙痒,肉眼检查无异常。3、手、脚冰凉; 4、舌头鲜红,5、常需穿厚衣物;
疑虑:一是长期的低钠、低氯究竟什么原因,与脑垂体功能是否关联?
二是体质一直较弱,不知如何补充营养?