问题分析:治疗
1.常规治疗
(1)对症治疗:有贫血者可补充铁剂、维生素B12、叶酸等,胃酸低者应补充稀盐酸。
(2)替代治疗:不论何种甲减,均需用TH替代,永久性者则需终身服用。
①种类和用法:对常规替代治疗者,几乎仅考虑用左甲状腺素(L-T4)口服。左甲状腺素(L-T4)的半衰期7天,吸收缓慢、较完全,每天晨间服药1次可维持较稳定的血浓度。一般初始剂量为25~50μg/d,每2~3个月增加12.5μg/d。长期维持用量每天1.4~1.6μg/kg标准体重(75~150μg/d)。如无左甲状腺素(L-T4),亦可用甲状腺粉(干甲状腺)口服,此药价廉易得,但制剂中的TH含量不稳定,T3/T4比值较高,加上甲状腺球蛋白水解后释放的以及在外周组织转换的T3,常导致高T3血症。初始用量15~30mg/d,视需要每数周增加10~20mg/d,长期维持用量60~180mg/d。此外,尚有L-三碘甲状腺原氨酸(L-T3)和L-T3,左甲状腺素(L-T4)混合片剂等,但均不适合于甲减的常规替代治疗。
②注意事项:替代治疗的目标是用最小剂量纠正甲减而不产生明显副作用。临床上要特别注意以下几点:
A.除继发性甲减和罕见的TSH受体缺陷伴甲减外,评价替代治疗效果的最佳指标是血TSH(常在治疗后2~3个月恢复正常),理想的效果是血TSH恒定在正常范围(0.5~5.0mU/L)内,长期替代者宜每6~12个月检测1次。血T3、T4仅作参考。
B.替代用量受甲减病情及其合并症、患者的年龄、性别、生理需要量、生活环境及劳动强度等多种因素的影响,因此必须强调基础替代用量的个体化。在替代治疗中,遇有应激、腹泻、吸收不良、使用某些药物如糖皮质激素、利福平、卡马西平(卡巴咪嗪)、氢氧化铝、苯妥英钠等时,应适当增加用量。外周型TH不敏感综合征者常需大剂量,而老年人或合并冠心病者的用量宜小。
C.替代必须从小剂量开始,视病情需要每2~3个月增加剂量1次,直至达到最佳效果。
D.接受长期替代治疗者要注意监测体重、心功能等,防止因TH过量引起的骨质疏松、假性脑瘤或冠心病恶化等的发生。